UNDER15

15歳未満でアフターピル(緊急避妊薬)を希望される患者様へ

15歳未満でアフターピル(緊急避妊薬)を希望される患者様へ

15歳未満でアフターピル(緊急避妊薬)を希望される方は、お申込みに親権者の方の同意が必要になります。
以下の注意事項/説明事項を必ずお読みの上、
親権者同意書(PDF)をダウンロードして必要事項をご記入・ご捺印いただいたものをご来院時に持参、もしくはオンライン診療時にご提示ください。
また、以下の注意事項/説明事項を必ずお読みください。

  • ※親権者同意書に不備や空欄がある場合、また親権者同意書をご持参いただけない場合、治療をお受け頂くことができません。予めご了承ください。
  • ※お預かりした個人情報は「にしたんクリニック」の全ての医院で共有いたします。予めご了承ください。

親権者同意書、及び必ずご確認が必要な重要書類(注意事項/説明事項)

以下の書類は必ず確認、親権者同意書はご来院時に持参、もしくはオンライン診療時にご提示が必要となります。

15歳未満親権者同意書
  • ▪直筆で必ずご記入ください。
  • ▪直筆以外のご記入は無効となります(パソコン等)。
  • ▪鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。
  • ▪万が一、親権者同意書のご記入に不備があった場合は、
    施術をお受けいただくことができません。

アフターピル(緊急避妊薬)に関する

注意事項/説明事項(PDF) ダウンロード

診療日

渋谷院
銀座院
新宿院
オンライン診療

休診日

【渋谷院】金曜/日曜/祝日
【銀座院】木曜/日曜/祝日
【新宿院】水曜/祝日
【オンライン診療】祝日

診療時間

【月~金】12:00~20:00
【土・日】11:00~19:00

【最終受付】
渋谷院・銀座院:診療時間終了の30分前
新宿院:診療時間終了の1時間前

■診療時間を超えるメニューはお受けできません。施術時間をご確認の上、ご予約ください。

■未成年(20歳未満)の方は親権者の同意書が必要です。(詳細はこちら

【当院は完全自費診療(保険外診療)です】