15歳未満でアフターピル(緊急避妊薬)を希望される患者様へ

15歳未満でアフターピル(緊急避妊薬)を希望される方は、お申込みに親権者の方の同意が必要になります。
以下の注意事項/説明事項を必ずお読みの上、
親権者同意書(PDF)をダウンロードして必要事項をご記入・ご捺印いただいたものをご来院時に持参、もしくはオンライン診療時にご提示ください。
また、以下の注意事項/説明事項を必ずお読みください。

• ※親権者同意書に不備や空欄がある場合、また親権者同意書をご持参いただけない場合、治療をお受け頂くことができません。予めご了承ください。
• ※お預かりした個人情報は「にしたんクリニック」の全ての医院で共有いたします。予めご了承ください。

親権者同意書、及び必ずご確認が必要な重要書類(注意事項/説明事項)

以下の書類は必ず確認、親権者同意書はご来院時に持参、もしくはオンライン診療時にご提示が必要となります。