未成年（20歳未満）で受診を希望される患者様へ

未成年（20歳未満）で受診を希望される方は、すべての治療のお申込みに親権者の方の同意が必要になります。
以下の注射・点滴療法に関する注意事項/説明事項を必ずお読みの上、
親権者同意書（PDF）をダウンロードして必要事項をご記入・ご捺印いただいたものをご来院の際に必ずお持ちください。
また、以下の施術メニューを受けられる方は、施術メニューごとの注意事項/説明事項を必ずお読みください。

• ※親権者同意書に不備や空欄がある場合、また親権者同意書をご持参いただけない場合、治療をお受け頂くことができません。予めご了承ください。
• ※16歳未満の方は受診できません。
• ※妊娠中または妊娠の可能性のある方は、再診の場合でも初診を選び必ず医師に相談してください。
• ※お預かりした個人情報は「にしたんクリニック」の全ての医院で共有いたします。予めご了承ください。

親権者同意書、及び必ずご確認が必要な重要書類（注意事項/説明事項）

以下の書類は必ず確認、親権者同意書は持参が必要となります。