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18歳未満で受診を希望される患者様へ

18歳未満で受診を希望される患者様へ

18歳未満で受診を希望される方は、すべての治療のお申込みに親権者の方の同意が必要になります。
以下の注射・点滴療法に関する注意事項/説明事項を必ずお読みの上、
親権者同意書(PDF)をダウンロードして必要事項をご記入・ご捺印いただいたものをご来院の際に必ずお持ちください。
また、以下の施術メニューを受けられる方は、施術メニューごとの注意事項/説明事項を必ずお読みください。

別途で注意事項/説明事項の確認が必要な施術メニュー

高濃度ビタミンC点滴 / プラセンタ注射 / ダイエット注射(GLP-1) / 韓方(漢方)生薬ダイエット / オゾン点滴(血液クレンジング)

  • ※親権者同意書に不備や空欄がある場合、また親権者同意書をご持参いただけない場合、治療をお受け頂くことができません。予めご了承ください。
  • ※16歳未満の方は受診できません。
  • ※妊娠中または妊娠の可能性のある方は、再診の場合でも初診を選び必ず医師に相談してください。
  • ※お預かりした個人情報は「にしたんクリニック」の全ての医院で共有いたします。予めご了承ください。

親権者同意書、及び必ずご確認が必要な重要書類(注意事項/説明事項)

以下の書類は必ず確認、親権者同意書は持参が必要となります。

親権者同意書
  • ▪直筆で必ずご記入ください。
  • ▪直筆以外のご記入は無効となります(パソコン等)。
  • ▪鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。
  • ▪万が一、親権者同意書のご記入に不備があった場合は、
    施術をお受けいただくことができません。

別途で確認が必要な施術メニュー

施術メニュー別
(注意事項/説明事項)

診療日

渋谷院
宇田川町AM院 *1
銀座院 *1
新宿院
オンライン診療

*1 2/11(祝)は開院いたします。詳細

診療時間

【渋谷院】
平日12:00~20:00 土曜11:00~19:00
<最終受付:診療終了の30分前>

【宇田川町AM院】
平日12:00~20:00 土曜11:00~19:00
<最終受付:診療終了の1時間前>

【銀座院】
平日12:00~20:00 土/日11:00~19:00
<最終受付:診療終了の30分前>

【新宿院】
平日11:00*2~20:00 土/日10:00*2~19:00
*2 初診及び、一部の診療メニューは平日12:00~、土/日11:00~となります。詳細
<最終受付:診療終了の1時間前>

■診療時間を超えるメニューはお受けできません。施術時間をご確認の上、ご予約ください。
■18歳未満の方は親権者の同意書が必要です。

※当院は完全実費診療(保険外診療)です。