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未成年(20歳未満)で受診を希望される患者様へ

未成年(20歳未満)で受診を希望される患者様へ

未成年(20歳未満)で受診を希望される方は、すべての治療のお申込みに親権者の方の同意が必要になります。
以下の注射・点滴療法に関する注意事項/説明事項を必ずお読みの上、
親権者同意書(PDF)をダウンロードして必要事項をご記入・ご捺印いただいたものをご来院の際に必ずお持ちください。
また、以下の施術メニューを受けられる方は、施術メニューごとの注意事項/説明事項を必ずお読みください。

別途で注意事項/説明事項の確認が必要な施術メニュー

高濃度ビタミンC点滴 / プラセンタ注射 / ダイエット注射(GLP-1) / 韓方(漢方)生薬ダイエット / オゾン点滴(血液クレンジング)

  • ※親権者同意書に不備や空欄がある場合、また親権者同意書をご持参いただけない場合、治療をお受け頂くことができません。予めご了承ください。
  • ※16歳未満の方は受診できません。
  • ※妊娠中または妊娠の可能性のある方は、再診の場合でも初診を選び必ず医師に相談してください。
  • ※お預かりした個人情報は「にしたんクリニック」の全ての医院で共有いたします。予めご了承ください。

親権者同意書、及び必ずご確認が必要な重要書類(注意事項/説明事項)

以下の書類は必ず確認、親権者同意書は持参が必要となります。

親権者同意書
  • ▪直筆で必ずご記入ください。
  • ▪直筆以外のご記入は無効となります(パソコン等)。
  • ▪鉛筆ではなく、ボールペン等で必ずご記入ください。
  • ▪万が一、親権者同意書のご記入に不備があった場合は、
    施術をお受けいただくことができません。

注射・点滴療法に関する

注意事項/説明事項(PDF) ダウンロード

別途で確認が必要な施術メニュー

施術メニュー別
(注意事項/説明事項)

診療日

渋谷院
銀座院
新宿院
オンライン診療

休診日

【渋谷院】金曜/日曜/祝日
【銀座院】木曜/日曜/祝日
     ※9月・10月のみ水曜も休診
【新宿院】水曜/祝日
【オンライン診療】祝日

診療時間

【月~金】12:00~20:00
【土・日】11:00~19:00

【最終受付】
渋谷院・銀座院:診療時間終了の30分前
新宿院:診療時間終了の1時間前

■診療時間を超えるメニューはお受けできません。施術時間をご確認の上、ご予約ください。

■未成年(20歳未満)の方は親権者の同意書が必要です。(詳細はこちら

【当院は完全自費診療(保険外診療)です】